Etapele recuperarii dupa un accident vascular cerebral

Recuperarea unui pacient cu accident vascular cerebral este anevoioasa si parcurge mai multe etape. Acestea presupun o perioada mai mare sau mai scurta de timp, in functie de momentul inceperii recuperarii. Cu cat programul de recuperare debuteaza precoce, cu atat beneficiile sunt mai mari, iar deficitul functional restant este mai mic.

Accidentul vascular cerebral (AVC) poate fi ischemic sau hemoragic. In cazul unui AVC ischemic apare o diminuare a fluxului sangvin intr-un teritoriu cerebral cu instalarea brusca a unui deficit neurologic. Poate fi tranzitoriu, cand deficitul se remite in 24 ore si nu are expresie tomografica, sau constituit, cand deficitul motor se mentine peste 24 ore si are expresie tomografica. Mecanismul etiologic este leziunea ateromatoasa sau embolia cardiaca (fibrilatie atriala, mixom) [1]. AVC hemoragic este determinat de hemoragii cerebrale spontane intraparenchimatoase, intraventriculare si subarahnoidiene, consecinta a unui puseu hipertensiv sau al unei hipertensiuni necontrolate terapeutic si se manifesta clinic asemanator cu AVC ischemic [1].

Etapa flasca

Prima etapa in evolutia unui accident vascular este etapa flasca, hemiplegica. Tonusul muscular si miscarea activa voluntara sunt absente, dispar reflexele osteotendinoase, apar cele patologice.

Obiectivele acestei etape urmaresc:

– preventia escarelor, mobilizarea pacientului intr-un ritm prestabilit si utilizarea saltelei anti-escara.

– posturtarea corectiva a pacientului cu scop de a preveni posturile vicioase.

– hemicorpul plegic trebuie pozitionat spre marginea patului, pacientul va constientiza deficitul motor, el pierzand memoria miscarii.

Mobilizarea pasiva si masoterapia sunt singurele tehnici utilizate in prima etapa, cu scopul mentinerii integritatii articulare si musculare [2,3].

Etapa spastica

Dupa trei saptamani de la debutul unui AVC apare o crestere a tonusului muscular. Exista si situatii in care aceasta apare precoce sau situatii in care nu se instaleaza sau se produce partial doar la nivelul membrului inferior. Se accentueaza reflexele osteotendinoase si apare rezistenta la intinderea musculara pe amplitudinea de miscare, pentru ca mai apoi spasticitatea sa se intensifice si pacientul prezinta posturi tonice in flexie pentru membrul superior si in extensie pentru membrul inferior cu producerea de picior equin. Pe masura ce revine controlul motor voluntar, se poate observa o reducere a tonusului si a raspunsului reflex. In aceasta etapa se profita de spasticitatea musculara pentru a initia programele kinetice de reabilitare.

Modalitatile de tratament folosite, sunt tehnicile senzitivo-motorii, exercitiile de crestere a fortei musculare, a amplitudinii de miscare, antrenamentul pentru echilibru si recapatarea controlului postural [3].

Se utilizeaza tehnici kinetice si eletroterapia conventionala:

– tehnica Bobath inhiba miscarile si posturile anormale, cu facilitarea controlului motor

– tehnica Kabat maximizeaza aportul informational proprioceptiv prin tipare de miscare pe diagonala si in spirala

– tehnica Rood promoveaza stimularea cutanata, pentru facilitarea motorie

– tehnica Brunnstrom incurajeaza miscarea initiata cat mai timpuriu, in baza unor tipare prestabilite

– terapia ,,in oglinda” prin care reflexia miscarii membrului neafectat este suprapusa pe membrul afectat [4] creand iluzia miscarii in membrul afectat

– realitatea virtuala ofera posibilitatea refacerii unei abilitati prin multe repetari

– electrostimularea musculaturii flaste folosind curenti dreptunghiulari pentru refacerea dezechilibrului muscular intre agonisti si antagonisti

– stimularea cerebrala neinvaziva cu tehnici de stimulare magnetica repetitiva transcraniana a emisferei contralaterale cu rol de amplificare a neuroplasticitatii cerebrale (TMS)

-electroterapia cu scop neurotrofic si antialgic in functie de necesitate

Uneori spasticitatea poate fi severa, dificil de tratat si generatoare de dizabilitate. Metodele utilizate vor fi in functie de necesitatile clinice si de probabilitatea atingerii scopurilor functionale. Se folosesc tehnici de stretching, ce reduc tonusul muscular in repaus si in dinamica, utilizarea de orteze de mana si glezna-picior, pentru prevenirea contracturilor musculare si retractiei tesuturilor moi, injectarea locala de toxina botulinica, cu efect direct proportional cu doza [5].

Etapa cronica

Ultima etapa este greu de marcat ca moment de instalare. Este etapa in care spasticitatea nu mai evolueaza, deficitul motor restant este deja stabilizat si dificil de recuperat. Se practica tehnici de facilitare cu urmarirea progresului abilitatilor, echilibrului si mersului, integrarea sociala si familiala. Este etapa in care programele de terapie ocupationala sunt cele mai importante si pot fi aplicate individual sau in grup, insotite de adaptarile specifice la domiciliu.

Ultimele doua etape sunt superpozabile ca terapie fizical-kinetica si ocupationala, putandu-se adauga tehnologia robotica asistata, terapia de tip stimulare electrica functionala.

La ora actuala, reantrenarea motorie asistata de dispozitive robotizate nu mai este doar in stadiu de testare, multe centre utilizandu-le atat pentru recastigarea mersului cat si a prehensiunii. Un sistem de antrenare a mersului, este sistemul de antrenament cu banda de alergat, prin sustinere partiala sau totala a greutatii corporale (BWSTT- body weight supported treadmill training).

In ceea ce priveste tulburarile de cognitie, limbaj si comunicare, cea mai importanta strategie aplicata in tara noastra ramane incurajarea sub orice forma a vocalizarii. Aceste tulburari de comunicare intalnite dupa un AVC includ afazia, dizartria, apraxia vorbirii si afectarea cognitiva. Pot fi afectate vorbirea, ascultarea, lectura, scrierea, gestica. Suporturile de comunicare asistata pot varia de la strategii low-tech de tip hartia si creionul, cartile, pana la tehnologii avansate de tipul smart-phone sau dispozitive generatoare de limbaj. Studiile demonstreaza ca terapia initiata imediat (3 zile dupa AVC) pentru afazie imbunatateste comunicarea pacientilor cu afazie severa [6].

Disfagia afecteaza 42% pana la 67% dintre pacientii cu AVC.

Reeducarea deglutitiei include schimbarea posturii si pozitionarii, invatarea de noi manevre de deglutitie, schimbarea cantitatii si texturii alimentelor [5].

Tulburarile sfincteriene, prezente la pacientul cu AVC, necesita un program special. Pentru vezica neurogena se asigura un aport hidric corect, tehnici specifice cu orar bine stabilit, asistenta medicala, eventual cateterizare intermitenta individuala [7]. Reantrenarea defecatiei poate fi obtinuta folosind tehnici standard de planificare cu orar fix matinal de evacuare a intestinului gros, stimulat de tuseu rectal si utilizarea de supozitoare [5].

Depresia si anxietatea sunt frecvente dupa AVC si sunt asociate cu rezultate functionale slabe ale recuperarii dar si cu cresterea mortalitatii [8]. Exista evidente ca severitatea depresiei creste dupa AVC [9]. Sunt recomandate practici aditionale ca interviurile motivationale, programe si exercitii fizice, care au impact pozitiv asupra reducerii depresiei [10].

Serviciile de reabilitare sunt mecanismul primar prin care recuperarea functionala si realizarea independentei sunt promovate la pacientii cu AVC. Tendinta actuala de realizare a unitatilor de Stroke prin care sa se inceapa recuperarea din prima zi a debutului unui AVC reprezinta sansa la o viata independenta a acestei categorii de pacienti.

Principalul scop ce sta la baza tuturor interventiilor de reabilitare este maximizarea calitatii vietii pacientilor cu accidente vasculare si nu doar ameliorarea controlului motor sau independenta functionala si reintegrarea sociala [5].

BIBLIOGRAFIE:

1. Bogdan O. Popescu, Prof. Dr. OVIDIU Bajenaru, Elemente esentiale de neurologie clinica, Editura Medicala AMALTEA 2009, pag.170-195
2. Sbenghe – Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Ed. Med., 1987
3. Kiss – Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala, Ed. Med., 1999
4. Yavuzer G, Selles R, Sezer N, et al. Mirror therapy improves hand function in subacute stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(3):393–398. [PubMed] This is among the most convincing trials of the efficacy of MT to date, with appropriate control groups, randomization, and investigator blinding. Furthermore, efficacy is demonstrated for hand recovery, which has been more resistant than arm recovery to other interventions.
5. Randall L. Braddom, Medicina fizica si reabilitare EDITIA IV, pag 1245-1290 Wulsin L, Alwell K, Moomaw CJ, Lindsell CJ, Kleindorfer DO, Woo D, Flaherty ML, Khatri P, Adeoye O, Ferioli S, Broderick JP, Kissela BM. Comparison of two depression measures for predicting stroke outcomes. J Psychosom Res. 2012;72:175–179. doi: 10.1016/j.jpsychores.2011.11.015.
6. Godecke E, Hird K, Lalor EE, Rai T, Phillips MR. Very early poststroke aphasia therapy: a pilot randomized controlled efficacy trial. Int J Stroke,2012;7:635–644. doi: 10.1111/j.1747-4949.2011.00631.x
7. Pettersen R, Wyller TB. Prognostic significance of micturition distur-bances after acute stroke. J Am Geriatr Soc. 2006;54:1878–1884. doi: 10.1111/j.1532-5415.2006.00984.
8. Wulsin L, Alwell K, Moomaw CJ, Lindsell CJ, Kleindorfer DO, Woo D, Flaherty ML, Khatri P, Adeoye O, Ferioli S, Broderick JP, Kissela BM. Comparison of two depression measures for predicting stroke outcomes. J Psychosom Res. 2012;72:175–179. doi: 10.1016/j.jpsychores.2011.11.015.
9. de Man-van Ginkel JM, Gooskens F, Schuurmans MJ, Lindeman E, Hafsteinsdottir TB; Rehabilitation Guideline Stroke Working Group. A systematic review of therapeutic interventions for poststroke depres-sion and the role of nurses. J Clin Nurs. 2010;19:3274–3290. doi: 10.1111/j.1365-2702.2010.03402.x.
10. Hackett ML, Pickles K. Part I: frequency of depression after stroke: an updated systematic review and meta-analysis of observational studies. Int J Stroke. 2014;9:1017–1025. doi: 10.1111/ijs.12357